Ga naar de inhoud
Juno

Praktisch

Intakeformulier

Welkom bij je intakeformulier

Fijn dat we jullie mogen begeleiden op deze bijzondere weg.

Met dit formulier vervolledigen we samen jouw zorgdossier. We vragen je om de vragen zo volledig en eerlijk mogelijk in te vullen. Hoe beter we zicht hebben op jouw medische achtergrond, jullie verwachtingen en hoe je je voelt, hoe beter we onze zorg kunnen afstemmen op wat jij en je gezin écht nodig hebben.

Jouw privacy staat voorop

De informatie die je hier deelt is strikt vertrouwelijk en wordt via een veilige verbinding verstuurd. Je antwoorden zijn enkel toegankelijk voor jouw eigen vroedvrouw en vormen de basis voor jullie volgende prenatale consult, waar jullie alles rustig samen kunnen overlopen.

Neem er even rustig de tijd voor. Heb je twijfels bij een vraag of vul je iets liever mondeling aan? Geen enkel probleem, dat bespreken we dan gewoon tijdens ons volgende gesprek.

Velden met een * zijn verplicht; al de rest vul je in waar je wil.

Deel 1: Administratieve gegevens & Contact

Hospitalisatieverzekering

Deel 2: De huidige zwangerschap

Hoe is de zwangerschap tot stand gekomen?

Hoe is deze zwangerschap ontstaan en hoe voelt het voor jullie?

Welke onderzoeken heb je reeds gehad in deze zwangerschap? (Meerdere opties mogelijk)

Neem je momenteel medicatie, vitamines of supplementen?

Deel 3: Verloskundige voorgeschiedenis

Is dit je eerste zwangerschap?

Heb je eerder te maken gehad met zwangerschapsverlies?

Hoe verliepen eerdere bevallingen (indien van toepassing)?

Kindje 1

Wijze van bevalling

Voeding van het kindje

Deel 4: Algemene gezondheid, Levensstijl & Voeding

Heb je een chronische aandoening of medische voorgeschiedenis?

Heb je ooit een operatie ondergaan (in het bijzonder aan buik, baarmoeder of bekken)?

Heb je allergieën (medicatie, latex, pleisters, voeding)?

Komen er erfelijke of bijzondere aandoeningen voor in de familie (bij jou of je partner)?

Voedingsgewoontes & dieetwensen

Levensstijl

Roken

Alcohol / overige middelen

Deel 5: Mentaal welzijn & Emotionele beleving

Hoe voel je je momenteel mentaal en emotioneel in deze zwangerschap?

Heb je in het verleden (of nu) te maken gehad met psychische klachten?

Zijn er ingrijpende gebeurtenissen of eerdere trauma's (medisch, verloskundig of persoonlijk) waar we rekening mee mogen houden tijdens onze zorgen?

Deel 6: Wensen, Verwachtingen & Thuiscontext

Welke voeding overweeg je voor jullie kindje?

Zijn er al specifieke wensen of ideeën rond de geboorte?

Hoe ziet jullie thuissituatie eruit?

Zijn er al andere kindjes in huis?

Huisdieren aanwezig in huis?

Hebben jullie een fijn netwerk / mantelzorg in de buurt voor de kraamtijd?

Wat vind je het allerbelangrijkste in de begeleiding door praktijk Juno? (Meerdere opties mogelijk)